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GACH a los legisladores:" la partidización política constituye un factor de riesgo para el covid-19"

Cuándo se logrará la inmunización y cómo será la pos-pandemia. La visión del comité científico ante el sistema político

El coordinador del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH) Rafael Radí anticipó que no será facil lograr la llamada "inmunidad de rebaño" ya que el camino encontrará escollos y contramarchas.

"Quizás tengamos que pensar un futuro de mediano plazo en el que convivamos con una situación biológica –que nosotros denominamos como endemoepidémica– con una circulación comunitaria de base que cada tanto dará brotes, a los que el sistema sanitario tendrá que identificar y apagar. Creo que ese es un escenario mucho más real que pensar uno de llave en el que, llegado el 70 %, mágicamente se cierra y se termina la trasmisión viral", dijo el científico.

Y agregó: "Creo que con el avance del proceso de vacunación, cuando lleguemos a una zona de 45 % a 50 % de personas totalmente vacunadas –definido como 15 días después de la segunda dosis–, vamos a entrar en una zona de mucho mayor control de la epidemia".

Por su parte, Fernando Paganini, matemático integrante del grupo de experto, dijo que hay un "frenazo" en ciernes de los contagios. Lo atribuyó a una reducción de la movilidad más que al proceso de vacunación.

"El frenazo hasta ahora(se debió) principalmente reducción de movilidad que tuvimos en las últimas semanas, más que a un efecto importante de la vacunación. En los informes de febrero y en algunas otras apariciones públicas, nosotros avisamos que justamente, el impacto de la vacunación en el corto plazo era limitado", comentó.

El gastroenterólogo Henry Cohen, por su parte, habló de cómo será el Uruguay pos-pandemia.

Este es un resumen de las actas:

ESTADO DE TRASMISIÓN COMUNITARIA 4

RADI:

"En cuanto a la situación epidemiológica actual y de acuerdo con las escalas de la Organización Mundial de la Salud, queremos indicar que permanecemos en estado de

transmisión comunitaria 4 –el estado de transmisión comunitaria más alto–, con capacidad limitada de respuesta por parte del sistema de salud, lo que en conjunto se

define como estado situacional global 4, que es el estado más alto y severo de la escala".

MENOS CONTAGIOS

RADI:

(...) queremos resaltar es que en los últimos dos días se ha confirmado la disminución del valor de la tasa de reproducción de contagios –el parámetro R– hasta un valor de 1 o levemente menor, lo que estaría indicando que se ha llegado a una zona pico de casos y que se estaría acompañando con un descenso, que queda a confirmar en la próximos días.

La confirmación de estos datos a lo largo de las próximas semanas dependerá de cómo se comporten, en primer lugar, los determinantes de la transmisión del SARS CoV-2 en los próximos días, los que incluyen cantidad, calidad y tiempo de las interacciones personales, grado de inmunidad de la población que se vaya logrando y el comportamiento de las variantes circulantes del virus, que sabemos hay algunas emergentes. Por otra parte, debe tomarse en cuenta la capacidad de respuesta y desempeño, desde el sistema de salud, en todos los niveles de atención"

NECESIDAD DE UNA CAMPAÑA DE COMUNICACIÓN

RADI:

"El décimo aspecto a destacar es que, en la situación actual y hasta lograr un nivel de vacunación comunitaria completa y en porcentajes elevados, es esencial mantener en forma plena las medidas de intervención no farmacológicas, las que deben acompañarse con una fuerte campaña comunicacional a todo nivel –tal como habíamos indicado en el documento del 7 de febrero–, incluyendo todos los aportes comunicacionales que incluso puedan provenir del propio Parlamento".

FRAGMENTACIÓN POLÍTICA NO CONTRIBUYE

RADI:

"(...) queremos resaltar que desde hace meses se ha confirmado en la literatura científica internacional, a partir de estudios en diferentes países y regiones del mundo –y el GACH ya ha alertado sobre esto–, que la partidización política de la pandemia constituye un factor de riesgo para el covid-19 y, por lo tanto, todas las acciones que promuevan discursos y acciones sinérgicas desde los actores políticos en cuanto a medidas instrumentadas o a instrumentarse desde el Estado y sobre el comportamiento social deben ser fuertemente estimuladas y apoyadas.

EL FIN DEL GACH

RADI:

"Señalamos que el GACH ya le ha anunciado al señor presidente de la república y al equipo de gobierno –y aprovechamos ahora para hacerlo al Parlamento–, que culminaremos nuestra tarea de asesoramiento cuando se completen dos hitos: por un lado, mayor avance del plan de vacunación y, por otro, una mejoría de la situación epidemiológica que indique una trayectoria hacia su control. Permaneceremos, en todo caso, a las órdenes en nuestras instituciones de residencia y enfocándonos en el futuro a temas de carácter académico sobre lo producido con relación a la epidemia SARS CoV-2, covid 19.

LA REDUCCIÓN DE LA MOVILIDAD Y EL INDICE DE REPRODUCCIÓN (R0)

PAGANINI:

"El informe del 7 de febrero fue en base al trabajo de unos colegas que relevaron experiencia internacional, y la normativa de la OMS, para expresar el conjunto de medidas que considerábamos que estaban en el menú, o a disposición de las autoridades, y que habían demostrado algún grado de éxito al ser aplicadas en distintos lugares, pero una vez más sin tener una especie de distinción de cuánto paga cada una, como nos gustaría tener y como escuchaba que los distintos señores senadores preguntaban. Entonces, el mensaje del 7 de febrero, como fue señalado, se hizo en contingencia con la evolución y, si por ejemplo en marzo –o cuando fuera – los casos retomaban un crecimiento grande, ese iba a ser el momento de considerar esas medidas. Como ya se dijo, el 16 de marzo concluimos públicamente que ya estaba dado el escenario para aplicar algunas de esas medidas, o un paquete, que en su mayor parte terminó de consumarse el 23 de marzo. ¿Qué ha pasado, entonces? El índice de reproducción de la epidemia estaba en 1.2 a fines de marzo ha ido retrocediendo como dijo el doctor Radi. Llegó a 1 hace unos días y ahora aparentemente estamos en niveles por debajo de 1, aproximadamente 0.95, lo que indica cierto retroceso de los casos.

Ahora bien, explicar las causas de ese efecto es difícil. El tema de la movilidad se ha usado como palabra comodín para resumir todo el panorama de conectividad de la gente para generar contagios. No ha sido sencillo encontrar correlaciones, pero recientemente algunas colegas han tenido éxito en correlacionar un cierto indicador de movilidad basado en las mediciones de Google. La movilidad es una palabra a veces engañosa.

Para medir cuántas personas están en sus hogares o cuántas están en el trabajo o en medios de transporte con una combinación peculiar de esos parámetros se han hecho algunas proyecciones que se relacionan fuertemente con el R, 17 días después. Eso quiere decir que las medidas que se toman hoy, como cambiar la actitud, probablemente tengan impacto con bastante rezago. En ese sentido, la bajada del R que hemos visto de 1.2 hasta por debajo de 1 en las últimas dos o tres semanas, es consistente con que las medidas que se tomaron y la percepción ciudadana de ir acompañando, parecen haber tenido un efecto. Incluso, la parada de Semana de Turismo, en ese intervalo, por lo menos en la parte laboral, también puede haber sumado un poco en ese sentido.

Si miramos esa correlación todavía le quedaría un poco de paño al R para bajar una semana más o menos, pero después empieza a jugarse el tema de cómo se instala la situación pos Semana de Turismo y el nivel de actividad que tenemos hoy que es relativamente estable e inferior al de marzo, por suerte, lo que indicaría que algunas medidas tomadas como cerrar las escuelas tienen un efecto en la reducción de la movilidad y, por lo tanto, se esperaría que continuaran bajando los casos, al tiempo que se empieza a apostar cada vez más al impacto de la vacunación. Justamente, evaluar la cadencia de la vacunación con las medidas es difícil. Lo que podría hacerse, como dijo el señor senador Olesker, es ceteris paribus y si los demás se mantienen quietos, se ve qué impacto tendrían las vacunas pero ahí habría que tomar en consideración la cadencia en el tiempo de la vacunación, los intervalos entre dosis, la segunda dosis y la efectividad de la vacunación de Sinovac y Pfizer y demás.

Tenemos a gente del grupo estudiando esas cosas pero no tengo un resultado para comunicar; así que digo que nuestra proyección actual es que lo que se logró de frenazo hasta ahora es principalmente debido todavía a la reducción de movilidad que tuvimos en las últimas semanas, más que a un efecto importante de la vacunación. En los informes de febrero y en algunas otras apariciones públicas, nosotros avisamos que justamente, el impacto de la vacunación en el corto plazo era limitado. Algunos signos alentadores hay.

El doctor Radi se refirió al personal de salud como población centinela para detectar los efectos de la vacuna Pfizer. Estamos viendo pero todavía no tenemos evaluado que, por ejemplo, algunos departamentos en que hemos vacunado fuertemente –como Durazno– parecen tener una reducción mayor de casos que otros.

Un comentario que quería hacer es acerca de cómo impacta la vacunación en R; es importante este dato. La forma de entenderlo es decir, simplemente, que si uno reduce en una fracción la población susceptible y, para simplificar, suponemos que tenemos la mitad de la población inmunizada –que no quiere decir lo mismo que vacunada–, entonces, de los potenciales contagios que da un cierto nivel de movilidad, la mitad no serían exitosos y, por lo tanto, en principio el R de la epidemia baja a la mitad. Que baje a la mitad en los números que hemos manejado es, sin duda, un efecto muy importante y seguramente conduciría a un descenso rápido de casos cuando se llegue a tener la mitad de la población inmunizada.

Lo de cerca del 70 % para lograr la inmunidad de rebaño más bien se refiere a cuánta gente sería necesario vacunar para que, con vida totalmente normal, uno pudiera contener a la epidemia. En varios documentos –y creo que es el consenso– hablamos de que en el corto plazo no hay que volver a la vida normal y hay que continuar con el tema del tapaboca, del distanciamiento y los protocolos sanitarios, y esperar a que por el efecto de la vacunación baje el número de casos.

El cruce exacto de esos procesos en el tiempo, en el escenario de uno o dos meses, no es fácil de contestar aquí y diría, simplemente –como un mensaje– que sería bueno que no toquemos nada, por lo menos, de lo no farmacológico, hasta no ver un afloje en otros indicadores, sobre todo en los más graves, como número de fallecidos y personas en CTI, que están llegando a una meseta. Están llegando un poquito después que en otros casos –eso es normal– pero esta es una meseta bastante indeseable en el sentido de que, como sabemos bien, es un número muy grande de fallecidos y los CTI están en una situación complicada".

HASTA CUÁNDO Y EL EJEMPLO DE ISRAEL

COHEN: "Respecto a la pregunta ¿hasta cuándo? Podemos ver lo que está sucediendo en Israel, y como dijo el doctor Paganini no se precisa llegar a la inmunidad de rebaño para empezar a disminuir las medidas no farmacológicas. Israel con poco menos del 60 % de ciudadanos vacunados ha disminuido francamente los casos, a pesar de que si uno analiza −como dice el profesor Radi− la película de la pandemia a Israel no le ha ido tan bien porque ha tenido el doble de casos que Uruguay por cantidad de habitantes y un 30 % más de mortalidad. Sin embargo, con la aplicación correcta de este plan de vacunación, Israel da un ejemplo a todo el mundo porque ha podido disminuir los casos, llegando a cifras que permiten abandonar el uso de las máscaras en la vía pública y volver a las clases en forma presencial después de varios meses. Asimismo, hay documentación del CDC de Estados Unidos −Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades− que hace recomendaciones sobre situaciones de la vida habitual que, de alguna manera, permiten ir disminuyendo estas intervenciones no farmacológicas".

RADI:

Con relación a las trayectorias posibles y a la pregunta realizada por el senador Olesker, nosotros nos imaginamos una trayectoria en la que dentro de los próximos meses, quizás dentro de los dos próximos meses, comencemos a ver, en primer lugar, una reducción sostenida de ingreso de pacientes graves al sistema de salud, con una disminución de los casos graves y de los fallecidos; en segundo término, una disminución de los casos en general; y, en tercer lugar, un avance hacia una zona de control epidemiológico que nos acerque a lo que nosotros denominamos “la estrategia Tetris” −Testeo, Rastreo y Aislamiento− y con las capacidades que tiene Uruguay en el día de hoy estaríamos pensando en el entorno de unos doscientos casos por día.

Esa sería la zona en la que el país retomaría el control epidemiológico en términos de poder detectar rápidamente brotes, hacer el rastreo de contactos, cuarentenar a las personas infectadas y apagar dichos brotes, tal como fue todo el período vivido hasta fines de noviembre.

Entonces, la secuencia de esa trayectoria es: primero, disminución de ingresos en el CTI y fallecidos, o sea casos graves; segundo, disminución sostenida de los casos totales, pasando por las distintas franjas de TC4 a TC3, TC2 y TC1; tercero, salida de la trasmisión comunitaria; y, una vez que hayamos salido de la trasmisión comunitaria, vamos a pasar a un escenario de brotes esporádicos.

Sobre esto me quiero detener un momento. Hoy estamos en TC4; tenemos cuatro escalones para bajar antes de llegar a la zona de brotes esporádicos y seguidos a través de la estrategia TETRIS, que para Uruguay fue tan exitosa durante tantos meses. Cuando se habla de inmunidad de rebaño, debemos decir que es un objetivo a seguir, pero tenemos que ser prudentes, porque es difícil sellar en forma permanente la trasmisión comunitaria.

Cuando tenemos un problema pandémico mundial, permanentemente va a haber ingresos de nuevas variantes y de nuevas personas enfermas que, a su vez, pueden enfermar a compatriotas que no estén vacunados o que la vacunación no sea tan potente hacia eventuales cepas nuevas que puedan aparecer en el segundo semestre del año 2021 o 2022.

Entonces, tal como dijo el profesor Henry Cohen, creo que con el avance del proceso de vacunación, cuando lleguemos a una zona de 45 % a 50 % de personas totalmente vacunadas –definido como 15 días después de la segunda dosis–, vamos a entrar en una zona de mucho mayor control de la epidemia y, quizás, tengamos que pensar un futuro de mediano plazo en el que convivamos con una situación biológica –que nosotros denominamos como endemoepidémica– con una circulación comunitaria de base que cada tanto dará brotes, a los que el sistema sanitario tendrá que identificar y apagar. Creo que ese es un escenario mucho más real que pensar uno de llave en el que, llegado el 70 %, mágicamente se cierra y se termina la trasmisión viral".

LAS VACUNAS Y LOS ABRAZOS

COHEN:

"El viernes próximo cumplo catorce días de mi segunda dosis, tengo muchas ganas de abrazar a mi nieto sin tapabocas, y lo voy a hacer; no creo estar corriendo ninguna clase de riesgo. Eso es en lo personal; es una pequeña alteración de mi burbuja que yo puedo hacer por haber recibido una vacuna que tiene un altísimo porcentaje de chances de haberme inmunizado dos semanas después de haber recibido la segunda dosis, lo que se llama vacunación completa. Sin embargo, para la población general tenemos que seguir tomando medidas hasta tanto no lleguemos a esas cifras de las que hemos hablado en estos meses. Entonces, una cosa no invalida a la otra, no debemos cantar victoria porque cada uno de nosotros haya sido inmunizado pues, como se ha dicho muchas veces, esta es una situación pandémica en la cual lo que me afecta a mí le afecta a cada uno de los que me rodea, le afecta al país, le afecta a los países vecinos y le afecta a todo el planeta. El problema de la pandemia de la covid-19 no estará resuelto sino hasta que lo esté a nivel mundial; seguramente, esta es una verdad con la que nadie podrá discrepar. Después está el tema de las diferencias entre las vacunas, pues es cierto que hay diferentes eficacias. Mucho se ha hablado en estos días de la vacuna Coronavac, de Sinovac; al respecto, dentro del grupo hemos analizado a fondo los resultados aportados por los colegas chilenos que nos han dado bastante tranquilidad, así como también otros trabajos de grupos brasileros. O sea que si bien son diferentes, ambas vacunas tienen una eficacia importante en lo que respecta a conseguir los objetivos que buscamos que, fundamentalmente, tienen que ver con la disminución de los casos graves, de los ingresos a CTI y de los fallecimientos, pero, como no es total, volvemos a la primera pregunta y decimos que seguimos cuidándonos e invitamos a nuestros compatriotas a seguir cuidándose".

LA VIDA POS-COVID

HENRY COHEN:

"(..) Es bueno separar los efectos pospandemia en dos grupos: uno sería el de las consecuencias generadas por las restricciones asistenciales en la patología de enfermedades no transmisibles y le llamamos «efecto no covid»; el segundo sería el de la producción de lesiones que se instalen en distintos órganos y que desarrollan enfermedades de curso crónico con impacto funcional, que están en plena evaluación y le llamamos «efectos poscovid». Empezaremos por estos últimos porque son más breves los conocimientos que tenemos. Los efectos poscovid constituyen un síndrome –o sea, un conjunto de síntomas y signos– que agrupa, por ejemplo, dolores de cabeza tipo migraña, fatiga, falta de fuerza, depresión psíquica, síntomas sensoriales e insomnio.

Es un cuadro que se observa fundamentalmente en quienes tuvieron covid con síntomas y no es exclusivamente una situación poscovid, sino que también se puede ver luego de otras enfermedades infecciosas. Quizá el más conocido es el llamado neumonitis crónica poscovid. Los neumólogos, como el profesor Arcos, comienzan a definir su condición anátomo- patológica y ya empiezan a encontrar un sustrato de la enfermedad. También hay déficit funcional definitivo a nivel pulmonar. Probablemente tenga relación muy específica con el propio virus del SARS-CoV-2. Asimismo, podemos mencionar la fibrosis pulmonar que se vincula a alteraciones trombóticas. Por lo que se conoce hasta ahora, el curso podría estar vinculado a la cronicidad y a la insuficiencia respiratoria de diferente grado.

A su vez hay síntomas neurológicos. Y ya se empiezan a conocer lesiones en la etapa aguda; hay estudios de autopsias que así lo demuestran y el tiempo nos arrojará más luz. El problema o la restricción que tenemos con toda esta información es que el período de observación recién alcanza el primer año, por lo tanto, para este tipo de estudios científicos debemos tener mucha cautela en las conclusiones que aún no podemos sacar.

En cuanto a los efectos no covid, la bibliografía internacional relevada demuestra índices preocupantes a mediano y largo plazo por la demora en el diagnóstico de patologías no vinculadas directamente a dicha enfermedad. El rango de complicaciones vinculadas a la disminución de la consulta médica va desde el aumento de miopía en niños durante la cuarentena por el uso prolongado de la pantalla de la computadora, complicaciones en el manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adultos y complicaciones cardiovasculares severas no habituales por la tardanza en realizar la consulta, hasta atrasos en pacientes oncológicos y también en los programas de diagnóstico precoz de diferentes enfermedades. En este momento tenemos para trasmitirles algunos datos puntuales de nuestro propio país. Se estima que hay entre 45.000 y 50.000 pacientes con indicación quirúrgica que han sido postergados.

Estamos evaluando el impacto sobre la salud mental, tal como antes preguntaban. Lo sabemos y lo estamos evaluando, sobre todo, en pacientes ancianos institucionalizados, y estamos trabajando en conjunto con las diferentes sociedades de psicología y también de psiquiatría. Hay una disminución clarísima en los programas de screening, estimados globalmente en un rango del 20 % al 25 %, si lo comparamos con el año 2019. Eso se ve en los screening de diagnóstico precoz de cáncer uterino, donde hay una disminución de alrededor del 22 % de la cantidad de paps realizados con respecto a 2019. Igual sucede con los screening de cardiología y de cáncer de mama. Durante el 2019 se hicieron unos 8.000 estudios y ahora hay una reducción bastante importante.

En cuanto al screening digestivo podemos decir lo siguiente. La cantidad de colonoscopías qu estamos haciendo quizás sean entre un 20 % y un 25 % menor, en lo que se refiere al diagnóstico precoz de cáncer de colon. Además, en los programas de trasplantes de órganos sólidos globalmente se vio una disminución del 20 %. Una especialidad que está sufriendo progresivamente este problema es la nefrología. Al respecto hay un estudio muy bueno comunicado por su respectiva sociedad que muestra el descenso en el ingreso de nuevos pacientes al Programa de Salud Renal.

También hay un decremento de 19 % en el número de controles clínicos de estos pacientes que ya estaban en el programa y también hay una disminución de las biopsias renales realizadas. En cuanto al adulto mayor, de gran preocupación, hay un impacto heterogéneo vinculado a su estado general, su entorno familiar y su vida en residencias, donde se ha incluido el nivel de calidad asistencial, sin dejar de preocuparnos por eventuales situaciones de abuso. A efectos de dar un mini resumen sobre el tema que nos preguntaban, el impacto a mediano y largo plazo de la demora y no asistencia de patologías o enfermedades no covid empieza a visualizarse en forma significativa. Dada la situación de un proceso prolongado en el tiempo, se debe estimular la consulta ante cualquier síntoma, dejando al médico el rol de establecer la presencialidad o virtualidad del proceso asistencial.

Esto no puede quedar en manos de las instituciones o de su personal administrativo. También se deben generar mensajes de confianza y estimular la seguridad y protección de las consultas, establecido en las instituciones de asistencia médica tanto públicas como privadas. Finalmente, la aparición de un síndrome poscovid hoy parece indudable y el sistema de salud debe tenerlo en cuenta, mientras los científicos siguen caracterizándolo mejor. Esto era cuanto quería expresar con respecto a las preguntas realizadas por el senador Olesker".

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