Suero aplicado en Maldonado mató tres pacientes en dos años

El suero que se aplicó a la niña que estuvo en coma debía estar fuera del mercado según la OMS. En dos años se usó cinco veces por error y fallecieron tres pacientes.

 

La Comisión Asesora en Seguridad del Paciente y Prevención del Error en la Asistencia Sanitaria, que depende del Ministerio de Salud Pública, había recomendado en 2006 retirar del mercado el suero aplicado a la niña en el Hospital Cantegril de Maldonado.

La medida fue tomada porque sus contraindicaciones eran más que los beneficios.

"Hay una recomendación desde el 2006 de la Alianza Mundial por la seguridad de los Pacientes, que dice que este tipo de sueros son de riesgo y que algunos deben ser retirados y en otros casos tener un diseño especial de seguridad, por lo que deben ser almacenados en forma separada y etiquetados de una forma muy clara", explicó Homero Bagnulo, presidente de la Comisión Asesora.

El profesional señaló que ninguno de los trabajadores de la salud está libre de cometer un error como el que se dio en el caso de Nicole y aseguró que lo que pasa más a menudo es que "el hilo se corta por el lado más fino y acaba siendo un residente, un auxiliar de enfermería, la enfermera a cargo de ese sector, quienes pagan los platos rotos de algo que en realidad tiene raíces más profundas"

Este suero tiene alta concentración de sodio, se utiliza por los cirujanos en pacientes con quiste hidático y se aplica en forma local, pero en el caso de Nicole se le administró por vía intravenosa.

"Una nurse en una puerta de emergencia de un hospital de complejidad de tercer nivel tiene un llamado o una orden cada 23 segundos, eso está medido. A ese alto nivel de demandas es difícil no cometer algún error", afirmó Bagnulo.

En los últimos dos años el mismo medicamento se aplicó por error cinco veces y en tres de ellas el paciente falleció. Por eso, dijo Bagnulo, hay que realizar una reingeniería que asegure los procesos.

"Esta no fue una situación de negligencia. Al punto que, según me han informado, fue la persona que la estaba atendiendo quien notó el error y rápidamente corrió a mitigarlo. Es muy importante que cuando se cometen errores, estos se transparentes para intentar corregirlos", afirmó.

 

ALTA DEL CTI. "Nicole se encuentra bien, está lúcida, se le retiró el respirador hace dos días y lo ha tolerado perfecto, está en brazos de su madre, se está alimentando", dijo la doctora María Lorente, pediatra del Sanatorio Cantegril de Maldonado.

Los médicos, entonces, prevén darle el alta del CTI en los próximos días, ya que no tiene riesgo de vida. De allí pasaría a una sala común, donde deberá permanecer algunos días más.

Consultada sobre las posibles secuelas que podrían quedarle a la niña, dijo que aún es muy pronto para hacer esa evaluación.

"Ella estuvo recibiendo una medicación que se le va a ir retirando, se le va a ir yendo el efecto y con el correr de los días y meses se van a ir viendo los efectos", explicó.

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