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Anestesiólogos alertas ante medicamentos con gran parecido físico

El 86,2 % de los anestesiólogos ha tenido al menos una confusión en la administración de ampollas y el 66,1% inyectó en alguna oportunidad el fármaco equivocado.

El error en la administración de fármacos es una causa frecuente de incidentes críticos en el perioperatorio. Una de las formas de error es la administración del fármaco equivocado a causa de la similitud en el aspecto de ampollas de diferentes medicamentos.

Para conocer la situación de riesgo a la que están expuestos los pacientes operados en Uruguay, se realizó una encuesta anónima a una muestra representativa de los anestesiólogos del país y se estudió la prevalencia de confusiones en la administración de fármacos.

Se analizaron dos tipos de confusiones: las “casi inyecciones” y las “inyecciones accidentales”. Se documentó fotográficamente las ampollas involucradas en las confusiones y los medicamentos LASA relacionados, es decir aquellos parecidos físicamente o por su nombre.

Se analizaron las presentaciones de 37 fármacos usados frecuentemente en anestesiología que se consideraron potencialmente peligrosos.

Como resultado se determinó que la prevalencia media de confusiones es de 2,52 por anestesiólogo y el promedio anual es de 0,3 por año de ejercicio.

El 86,2 % de los anestesiólogos ha tenido al menos una confusión en la administración de ampollas y el 66,1% inyectó en alguna oportunidad el fármaco equivocado.

El atracurio es el fármaco que se confunde con mayor frecuencia. Los 10 fármacos más confundidos (27,0% de los 37 analizados) están implicados en el 80,6% de las confusiones y el 88,4% de las inyecciones accidentales.

Se registraron 144 confusiones con 56 pares de fármacos de los cuales se documentaron fotográficamente 48.

Como conclusión de este estudio se pudo establecer que las ampollas LASA afectan la seguridad del paciente generando confusiones al 86,2% de los anestesiólogos y accidentes en la inyección al 66%.

El 88,4% de esos accidentes podrían evitarse si se identifican claramente las ampollas de 10 fármacos. palabras claves MESH Medicamentos LASA, accidentes, incidentes críticos, anestesiología, cirugía.

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